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INSTITUTO DE DERMATOLOGÍA Y CIRUGÍA DE PIEL

“Prof. Dr. FERNANDO A. CORDERO C.”


UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUÍN FACULTAD DE MEDICINA

Onicomicosis en pacientes inmunosupresos Y su tratamiento

Estudio prospectivo abierto con casos control sobre la onicomicosis inmunosupresos y su tratamiento utilizando terapia de itraconazol pulsos, en pacientes atendidos en el servicio de Consulta Externa INDERMA


TESIS

Presentada a la Unidad de Investigación del
Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel

POR DRA. MÓNICA SCARLETH PAZ RAMÍREZ

Al conferirle el título de DERMATÓLOGA 

Guatemala, mayo de 2010

RESUMEN

El presente trabajo fue un estudio prospectivo, abierto, sobre la onicomicosis en pacientes inmunosupresos su epidemiologia y respuesta a tratamiento con itraconazo] en pulsos, en la consulta externa del Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel “Prof. Dr. Femando A. Cordero C.”, durante el periodo comprendido de noviembre de 2009 a abril2010.

Se incluyeron 28 pacientes con diagnóstico de onicomicosis, el grupo experimental con 12 pacientes con tratamiento inmunosupresor y el grupo control con [6 pacientes sin tratamiento inmunosupresor. Fueron tratados con itraconazol en pulsos 200 mg cada 12 horas por 7 días al mes durante 3 meses y evaluados al cuarto mes.

Se realizaron citas control cada mes para evaluar la evolución clínica y efectos adversos. Dicha evaluación clínica se realizó en conjunto con fotografía digital y al cuarto mes se realizaron KOH y cultivos control para evaluar la cura micológica de los pacientes en ambos grupos.

A partir de los resultados de KOH y cultivo micológicos al inicio y al final del estudio, se evidenció en el grupo control 6 pacientes con cura micológica (32%) y en el grupo experimental 2 pacientes con cura micológica (17%). A nivel estadístico se utilizó la probabilidad binominal, obteniendo para el grupo experimental con un valor de P <0.01 lo que indicó que probablemente los pacientes que presentaron cura micológica fue debido al uso del itraconazol y no a un evento al azar.

Aunque el itraconazol fue efectivo y bien tolerado en los dos pacientes inmunosupresos que lograron cura micológica a los 4 meses, el porcentaje de estos en comparación al grupo control fue menor por lo que se considera que los pacientes inmunosupresos presentan una respuesta más lenta al tratamiento con itraconazol que los pacientes del grupo control.

Discusión

La onicomicosis es una de las infecciones más comunes en adultos, se reconoce que su prevalencia va en aumento en grupos con características especiales como diabetes mellitus, insuficiencia renal o inmunosupresión, como los incluidos en este estudio. Se tiene muy poca información sobre el tratamiento de estos grupos con itraconazol, por lo cual se consideró importante conocer no solo la prevalencia y epidemiología de la onicomicosis en esta población especial de pacientes sino también su respuesta al tratamiento. Se buscaba también establecer si existía una diferencia entre esta población y la población en general.

En este estudio se encontró que el grupo control se dividió 50% femenino y 50% masculino lo que lo diferenció de la estadística mundial donde se presenta una mayor incidencia de onicomicosis en hombres” 6 El grupo experimental presentó un 100% de pacientes femeninas lo que reflejó su asociación a las enfermedades autoinmunes las cuales presentan una incidencia mayor en las mismas.5

En la distribución por edades se observó que en el grupo control 44% se encontraba entre los 46 a 55 años yen el grupo experimental 41.66% eran mayores de 55 años. Los datos anteriores concordaron con la literatura que reporta la prevalencia de onicomicosis en aumento con la edad y en pacientes inmunocomprometidos4’6.

El grupo experimental estuvo conformado por pacientes con artritis reumatoide (66.67%), lupus eritematoso sistémico (25%) y asma (8.33%). Se tomo en cuenta una paciente con asma quien llevaba más de un año utilizando esteroides sistémicos. Los datos de las pacientes reumatológicas concuerdan con lo reportado por Ferraz, que indica que entre las enfermedades reumatológicas de América Latina la artritis reumatoide es una de las mas diagnosticadas, seguida por el lupus eritematoso sistémico en menor porcentaje (29). Considerando el uso de medicamentos inmunosupresores utilizados por estas pacientes se evalué cuales fueron los más utilizados, siendo estos la prednisona y el metotrexate cada uno consumido por 9 pacientes, seguidos por la cloroquina, azatriopina e hidroxicloroquina. Estos resultados reflejaron la importancia del uso de la prednisona, potente antiinflamatorio y del metotrexate conocido como un agente modificador del curso de la artritis reumatoide y ahorrador de esteroides. Notables ambos no solo en el control de la inflamación, sino que de mayor trascendencia, en el retraso de la progresión de dichas enfermedades’5. El promedio de tiempo de empleo de los medicamentos inmunosupresores fue de 4.5 años, lo cual reflejé la necesidad de un tratamiento extenso debido a la cronicidad de sus patologías.

Se realizó una distribución de los pacientes según el tiempo de evolución de la onicomicosis. Se observó en el grupo control un 43.75% por más de 4 años y en el grupo experimental el 41.67% por un año. En lo que se refiere a tratamientos previos los dos grupos mostraron que más del 50% no los habían recibido. Estos datos evidenciaron como la onicomicosis al no ser una enfermedad incapacitante permitió a los pacientes retrasar el tiempo de consulta y su tratamiento, con la posibilidad de una onicodistrofia más avanzada.

Se determinó la presencia de otros familiares afectados con onicomicosis y se
obtuvo en ambos grupos un porcentaje arriba del 50%, lo que concuerda con la bibliografía analizada que establecía un riesgo mayor en personas con padres, hijos o cónyuges.

La forma de presentación clínica más común en este trabajo fue de la onicomicosis distrófica total en 9 pacientes (56.25%) grupo control y 8 pacientes (66.67%) grupo experimental seguido de la onicomicosis subungueal distal lateral; lo anterior contrasta con la mayoría de estudios que refieren la onicomicosis subungueal distal latera] como la más prevalente en la población general. 12’13. Con respecto a la cantidad de uñas afectadas en ambos grupos se evidencié que más de la mitad de los pacientes tenían en promedio de 1 a 4 uñas afectadas.

De los KOH en ambos grupos el 100% de ellos positivos con su mayoría para filamentos. Se obtuvo un bajo porcentaje de pacientes con cultivo micológico positivo en ambos grupos (6)16 control, 5112 grupo experimental), se conservó el patrón conocido de agentes etiológicos Trichophytum rubrum 100% en el grupo control y 60% en el grupo experimental, seguido de Trichophylum menlagrophytes y Candida sp. observados únicamente en pacientes del grupo experimental y que son las especies más comunes en onicomicosis 1, 4,13• En los controles de ambos grupos a los cuatro meses de tratamiento se observo que continuó el patrón de bajo porcentaje de cultivos micológicos positivos (3/16 control, 4/12 experimental). Apesar de que se mantuvo siempre como primera causa la ión por Trychophyturn rubrum en 67% en el grupo control y 50% en el grupo se observo en un paciente del grupo experimental el crecimiento de sp, hongo más conocido como agente causal de micetomas pero oportunista inmunosupresos30, a pesas de este hallazgo se considera que la población experimental evaluada conservo un patrón similar a la población control.

En lo que respecta al resultado de curas micológicas a los cuatro meses de tratamiento en el grupo experimental se obtuvieron dos pacientes de 12 con un control y en el grupo control 5 de 16 fueron negativos. Al utilizar el método estadístico el método estadístico de probabilidad binomial se comprobó la hipótesis alterna la cual indicó que si existe una estadísticamente significativa de respuesta al tratamiento con itraconazol en los pacientes con terapia con terapia inmunosupresora con un nivel de significancia de 0.01.

Conclusiones :

Para el presente estudio se concluye:

  1. No existe una diferencia entre el tipo de onicomicosis de los pacientes con terapia  inmunosupresora en relación a pacientes sin terapia inmunosupresora.
  2. Si existe una probabilidad estadísticamente significativa de respuesta al tratamiento con itraconazol en los pacientes con terapia inmunosupresora
  3. La respuesta de los pacientes con terapia inmunosupresora es menos efectiva que la de los pacientes sin terapia inmunosupresora.
  4. La edad más afectada por onicomicosis en pacientes con terapia inmunosupresora es arriba de los 55 años.
  5. La edad más afectada por onicomicosis pacientes sin terapia inmunosupresora está entre los 46 años a 55 años.
  6. El sexo más afectado por la onicomicosis en pacientes con terapia inmunosupresora es el femenino.
  7. En pacientes sin terapia inmunosupresora no existe diferencia entre los sexos masculino y femenino con onicomicosis.
  8. La patología más común en los pacientes con terapia inmunosupresora es la artritis reumatoide.
  9. Más del 5O% de los pacientes han tenido diagnóstico previo de onicomicosis y no han recibido tratamiento para ello.
  10. El número de placas ungueales promedio afectadas en el grupo control es de 4 uñas.
  11. El número de placas ungueales promedio afectadas en el grupo experimental es de 5 uñas.
  12. En ambos grupos más del 50% de los pacientes presentan familiares afectados.