Header Paginas

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • Imagenes
  • Investigación
  • Actividades
Atlas de Imagenes Dermatológicas
Ver más Atlas de imagenes
Posters de Congresos
Ver más Posters de Congresos
Docencia INDERMA
Ver más Docencia INDERMA
Atlas de Imagenes Dermatológicas
Ver más Atlas de imagenes
Área de investigación
Ver más Área de investigación
Docencia INDERMA
Ver más Docencia INDERMA
Nuestros Médicos
Ver más Nuestros Médicos
Sedes y Horarios
Ver más Sedes y Horarios
Actividades y Eventos
Ver más Actividades y Eventos

Recibe Nuestro Boletin

Si deseas recibir nuestro boletin, favor registrate y obten nuestras publicaciones.

Acceso Webmail

Selecciona que dominio tiene tu correo

indermaguatemala.com

inderma.org.gt

INSTITUTO DE DERMATOLOGÍA Y CIRUGÍA DE PIEL DE GUATEMALA

“Prof. Dr. FERNANDO A. CORDERO C.”

UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUÍN FACULTAD DE MEDICINA

MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS INFECTADOS POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ATENDIDOS EN EL HOSPICIO SAN JOSÉ, EN EL PERIODO DE FEBRERO-MARZO DEL 2010.


TESIS
Presentada a la Unidad de Investigación
Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel

Por: DRA. MARIA FERNANDA PEREZ CANTILLO

Al Conferirle el título de DERMATÓLOGO

Guatemala, Mayo del 2010.

RESUMEN

El presente trabajo fue un estudio transversal descriptivo, el cual se llevó a cabo en el Hospicio San José, Guatemala, en el periodo de Febrero-Marzo del 2010. Se estudiaron 63 niños con VIH, los cuales eran huéspedes del hospicio, se les realizó un examen físico completo, revisión de expedientes clínicos y además se les tomó muestra para exudado de mucosa oral y a los que presentaban alteraciones ungueales se les tomó muestra para KOH. Se llenó una hoja de recolección de datos y luego se tabularon los resultados encontrados.

Se encontró que la media de edad era de 7.5 años,  con distribución equitativa en ambos sexos. El 83% presentó alguna lesión cutánea al momento del examen físico.  Las manifestaciones cutáneas más frecuentes fueron pitiriasis alba (28%), leuconiquia transversa (11%), verrugas virales (11%) y onicomicosis (11%).  El 3% de las muestras de uñas resultó con cultivo positivo, siendo los agentes etiológicos: Trichophyton mentagrophytes y Alternaria alternata. El 39.68% de los pacientes tuvieron cultivo positivo para levaduras identificándose la presencia de Candida albicans/dubliniensis en 17.5%, Candida lusitaniae en 12.7%, Candida famata en 4.8%, Candida guilliermondii en 3.2% y Candida tropicalis en 1.6%. 

Según la clasificación de categorías inmunológicas que considera la edad y el recuento de CD4,  el 79.63% se encontraba sin inmunosupresión,  16.6% con supresión moderada y 3.70%  con supresión severa.  En cuanto a la carga viral se encontró que la mayoría con un  77.78% tenían una carga viral indetectable. No se encontró diferencia significativa entre la comparación de presencia o ausencia de lesiones entre los grupos de pacientes según su clasificación inmunológica ni el nivel de carga viral.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Se estudiaron 63 niños, huéspedes del Hospicio San José, donde se encontró que  los pacientes se encontraban entre las edades de 1 a 17 años, con un promedio de 7.5 años; así mismo se encontró una distribución equitativa en cuanto a sexo 51% del sexo femenino y 49% del  sexo masculino; éstos datos se asemejan a los reportados en un estudio en chile en el 2008, donde se reporta una edad promedio de 6 años, 53% del sexo femenino y 47% del sexo masculino. 

En cuanto a los antecedentes, el 44.4 % (28 pacientes) no presentó patología dermatológica previa descrita en los expedientes,  éste porcentaje es inferior al descrito en el estudio en Chile que mostraba un 69.7% sin antecedentes dermatológicos.  Así mismo el antecedente dermatológico más frecuente fue candidiasis con un 28.5 % en nuestro estudio y 33.3% en el estudio chileno. 

Los antecedentes no dermatológicos, no son objetivos de nuestro estudio, sin embargo es interesante observar las diferentes patologías padecidas por los niños. Es importante recalcar que las primeras manifestaciones clínicas en niños con VIH son inespecíficas  como: linfadenopatías, hepatomegalia, retraso del crecimiento y dermatitis.10 Entre estos antecedentes no dermatológicos en nuestro estudio se encontró que los más frecuentes fueron: neumonía 33.3% (21 pacientes), otitis 25.39% (16 pacientes), desnutrición proteico calórica 23.82%  (15 pacientes) y hepatomegalia 15.87% (10 pacientes).  Las infecciones del sistema respiratorio superior  e inferior, las diarreas y  las infecciones urinarias son más frecuentes en estos pacientes.10

El 83% (52 pacientes) presentó alguna lesión cutánea al momento del examen físico, siendo mayor nuestra cifras en comparación con otros estudios, que reportan un 56%  y  63% de afección cutánea. 58, 59.   El 41% (26 pacientes) presentó 1 diagnóstico al momento del estudio y un 29%  (18 pacientes) presentó 2 hallazgos cutáneos.  Es importante resaltar que apenas un 17% no presentó algún hallazgo cutáneo al momento del examen físico.

Los diagnósticos más frecuentes fueron pitiriasis alba, leuconiquia transversa, verrugas virales y onicomicosis.   En la literatura se reporta como más frecuente las enfermedades infecciosas virales y micóticas; 59 no se menciona pitiriasis alba, sin embargo éste último mencionado es frecuente en niños y puede ser debido a diversos aspectos como: la exposición solar, la humedad, la altitud y el viento.  Unos médicos brasileños escribieron un reporte sobre leuconiquia transversa y SIDA, donde al inicio se pensó podría ser consecuencia del uso de antirretrovirales, sin embargo no se encontró ninguna asociación, como conclusión, la leuconiquia transversa es un signo de enfermedad aguda previa o un acontecimiento emocional severo en fechas anteriores, y es por afección generalizada de la matriz ungueal. 56  Las verrugas virales más frecuentes fueron las verrugas planas,  en la mayoría de los pacientes se localizaban en la región facial y sólo un paciente presento afección generalizada,  al cual previamente se le había realizado biopsia (para descartar una Epidermodisplasia verruciforme), la cual confimó el diagnóstico de verrugas planas.

En cuanto a las onicomicosis, de los 63 pacientes, solamente 11%  (7 pacientes) presentaron signos de afección ungueal, se diagnosticaron 10% (6 pacientes) como onicomicosis subungueal distal y 2% (1 paciente) como onicomicosis distrófica total.  En la literatura se reporta como más frecuente la presencia de onicomicosis subungueal blanca proximal,32 sin embargo no así en nuestro estudio, quizá porque la mayoría de los estudios de onicomicosis en VIH se han realizado en adultos.

De las siete muestras, 3% (2 pacientes) salieron con cultivo positivo, el primero para Trichophyton mentagrophytes (1.5%) y el segundo para Alternaria alternata (1.5%). En un estudio en Perú se reportó al igual que en nuestro estudio una frecuencia de 7 casos de onicomicosis, siendo el agente causal más frecuente el T. rubrum, el cual en la literatura se reporta como el microorganismo más frecuente causante de onicomicosis.33,58  El género Alternaria es causante de infecciones oportunistas en humanos y se ha reportado sólo en un 8% en onicomicosis, los factores más importantes para la infección son la inmunosupresión, el contacto previo con suelo  y/o trauma en las uñas.

A 98% (62 pacientes) se les realizó toma de muestra para exudado de mucosa oral, de los cuales 58%  (36 pacientes) salieron positivos para levaduras.  De estos pacientes, 24 salieron positivos en el cultivo y de los negativos en frote al fresco para levaduras, 1 paciente presentó cultivo positivo. En total fue un 39.68% (25 pacientes) a los cuales se les aisló levaduras,  identificándose la presencia de Candida albicans/dubliniensis en 11 (17.5%), Candida lusitaniae en 12.7% (8 pacientes), Candida famata en 4.8%  (3 pacientes), Candida guilliermondii en un 3.2% (2 pacientes) y Candida tropicalis en un 1.6% (1 paciente).  Comparando con otros estudios, en Ciudad de México se realizó un estudio donde se revisaron los expedientes clínicos de 149 pacientes pediátricos infectados con VIH en un período de 10 años, resultando 251 diagnósticos de dermatosis, de los cuales el diagnóstico más frecuente fue la candidiasis oral, en 49%.61   Las especies Candida no albicans causan en pacientes VIH positivos 0  al 33% de candidemias;  las especies más comunes son C. parapsilosis C. tropicalis, C. krusei y C. glabrata.  Aunque estas cuatro son las más comunes, existen por lo menos dos especies que están creciendo: C. lusitaniae y C. guilliermondii.

Según la clasificación de categorías inmunológicas que considera la edad y el recuento de CD4,  el 79.63% (43 pacientes) se encontraba sin inmunosupresión,  16.67%  (9 pacientes) con supresión moderada y 3.70% (2 pacientes) con supresión severa.  El porcentaje de  los pacientes sin inmunosupresión es mayor que el reportado en el estudio de Chile, donde ellos reportan sin supresión un 36.4%, con supresión moderada un 39.4% y con supresión grave un 24.2%.

En cuanto a la carga viral se encontró que el 77.78% (49 pacientes) tenían una carga viral indetectable, el 1.59% (1 paciente) con una carga viral entre 0 y 10.000, el 4.76% (3 pacientes) con carga viral mayor de 10.000 y el 15.87% (10 casos) de los pacientes no tenían el dato de carga viral.  Es decir de los 63 pacientes, 9 de ellos no tenían el dato de CD4 ni carga viral, por lo tanto los porcentajes siguientes se basarán en un total de 54 pacientes que si presentaban las cifras.   En el estudio de Chile un 59% se encontraba con cargas virales igual o superiores a 10,000, en nuestro estudio sólo un 4.76% presentó estas cifras.

En relación a la presencia de lesiones según el sexo, se observó que dentro del grupo femenino un 21.88% (7 pacientes) no presentaron lesiones y el 78.13% (25 pacientes) si presentaron al menos la presencia de alguna lesión. En cambio en el grupo de pacientes masculinos hubo un 9.68% (3 pacientes) sin lesiones en piel y 90.32% (28 pacientes) con lesiones. A pesar de las diferencias presentadas en la presencia/ausencia de lesiones según sexo, no hubo una diferencia significativa (prueba exacta de Fisher = 0.302). 

En cuanto a la clasificación inmunológica y la presencia o no de lesiones en piel se encontró que en el grupo de pacientes sin inmunosupresión hubo un 13.95% (6 pacientes) sin presencia de lesiones y 86.05% (37 pacientes) con la presencia de al menos una lesión en piel. En los pacientes con supresión moderada y grave todos presentaron la presencia de lesiones en piel. No se encontró diferencia significativa entre la comparación de presencia o ausencia de lesiones entre los grupos de pacientes según su clasificación inmunológica (prueba exacta de Fisher = 0.665).

En relación a la carga viral y la presencia de lesiones, se encontró que en el grupo con carga viral indetectable hubo un 12.24% (6 pacientes) sin lesiones y un 87.76% (44 casos) con la presencia de lesiones en piel. Todos los pacientes con carga viral entre 0 a 10.000 y con carga viral mayor de 10.000 tuvieron la presencia de lesiones en piel. No hubo diferencia significativa en cuanto a la presencia de lesiones y el nivel de la carga viral (prueba exacta de Fisher = 1).

Es interesante estos datos, ya que nuestro estudio fue transversal y toma en cuenta los datos de laboratorio en el momento que se realizó el estudio;  la mayoría de los niños al ingreso en el hospicio si presentaban una inmunosupresión de moderada a severa, sin embargo tienen años de estar estables debido a la utilización de terapia antirretroviral y el cuidado del personal médico y de enfermería, así como las interconsultas necesarias con los diferentes especialistas.

En cuanto al tratamiento,  se encontró que 85.7% (54 pacientes) se encontraban con terapia antirretroviral y 14.3% (9 pacientes) sin dicha terapia.  Se utilizaron diferentes esquemas de tratamiento antirretroviral, entre éstos el más frecuente fue la combinación de AZT, 3TC, Efavirenz con 26% (14 pacientes).  Se determinaron los tipos de esquemas que utilizaban los niños con la intención de valorar reacciones adversas cutáneas a los medicamentos, sin embargo no se encontró ningún signo o hallazgo cutáneo al examen físico.

 Se observó que en el grupo de pacientes sin TARV hubo un 44.44% (4 pacientes) sin lesiones en piel y un 55.56% (5 pacientes) con la presencia de lesiones en piel. En cambio en los pacientes con TARV el 11.11% (6 pacientes) no tenían presencia de lesiones y el 88.89% (48 pacientes) sí presentaban lesiones en piel.  Este dato es sencillamente ya que nuestra población en el 86% estaba recibiendo tratamiento, por lo tanto, tampoco es estadísticamente significativo.   No se encontró estudios en Guatemala que comparan las manifestaciones cutáneas según tratamiento antirretroviral o no.  El uso de TARV se ha asociado a un incremento en la sobrevida, disminución en las infecciones oportunistas, mejoría en las funciones neurocognitivas y crecimiento así como la calidad de vida.60

CONCLUSIONES

  1. El promedio de edad de los niños en estudio fue de 7.5 años.
  2. La distribución del sexo en los pacientes fue de manera equitativa, se encontró 51% pertenecían al sexo femenino y 31 pacientes 49% al sexo masculino.
  3. 55.6 % presentaron algún antecedente dermatológico, siendo el más frecuente el de candidiasis.
  4. Los antecedentes no dermatológicos más frecuentes fueron: neumonía (33.3%), otitis (25.39%) y desnutrición proteico calórica (23.82%).
  5. El 83% presentó alguna manifestación cutánea; el número de lesiones varió de 1 a 5, siendo 1 lesión la más frecuente con 41%. Las manifestaciones más frecuentes fueron: pitiriasis alba (28%), verrugas virales (11%), leuconiquia transversa (11%) y onicomicosis (11%).
  6. No hubo una diferencia significativa en relación a la presencia de lesiones según el sexo.
  7. Según la clasificación de categorías inmunológicas que considera la edad y el recuento de CD4,  el 79.63% se encontraba sin inmunosupresión,  16.67%  con supresión moderada y 3.70% con supresión severa.
  8. En cuanto a la carga viral se encontró que el 77.78% tenían una carga viral indetectable, el 1.59% con una carga viral entre 0 y 10.000, el 4.76% con carga viral mayor de 10.000 y el 15.87% de los pacientes no tenían el dato de carga viral ni de CD4.
  9. No se encontró diferencia significativa entre la comparación de presencia o ausencia de lesiones entre los grupos de pacientes según su clasificación inmunológica (prueba exacta de Fisher = 0.665).
  10. En relación a la carga viral y la presencia de lesiones no hubo diferencia significativa (prueba exacta de Fisher = 1).
  11. La onicomicosis se encontró en un 11.11%, siendo clínicamente la onicomicosis subungueal distal la más frecuente con 10%. El cultivo micológico fue positivo en un 3%, siendo los microorganismos aislados: Trichophyton mentagrophytes  y Alternaria alternata.
  12. La presencia de levaduras en mucosa oral fue de un 39.6%, siendo la más frecuente Candida albicans/dubliniensis en un 17.5%.
  13. En cuanto al tratamiento,  se encontró que 85.7% se encontraban con terapia antirretroviral y el 14.3%  sin dicha terapia. Se utilizaron diferentes esquemas de tratamiento antirretroviral, entre éstos el más frecuente fue la combinación de AZT, 3TC, Efavirenz  con 26%.
  14. No se encontró diferencia significativa entre la presencia o ausencia de lesiones según la utilización de terapia antirretroviral.